案例分析——急性心肌梗死中肌钙蛋白的变化特点

 

  上几期我们聊到了在临床工作中常见的几种肌钙蛋白升高的情况，这一次我们就结合几个具体的案例来谈一谈如何根据肌钙蛋白的变化发展特点，判断心梗患者的发病时间，疾病演变和预后等。

 

案例一：

 

  潘某，男，63岁，2012年7月3日18时45分发病，逐渐加重至极度胸痛，约20时15分急诊就诊，立即进行各项实验室检查，之后结合症状和心电图等检查，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊冠脉造影检查发现为冠脉左主干急性完全闭塞病变，予以急诊PCI治疗，后转入CCU病房。之后虽平稳出院，但心功能受损较为明显，合并发生心衰等并发症。

图A01

 

  从患者发病到急诊抽血，间隔时间约为1.5小时，此时肌钙蛋白为0.04ng/ml，尚属于正常范围，并没出现升高箭头，肌酸激酶和CK-MB也是正常的，但肌红蛋白定量已经升高（图A01）。这张报告非常典型地表明肌钙蛋白和肌红蛋白的临床时效性特点。心梗患者的发病时间如果在2小时内，此时肌钙蛋白可以是正常或极为轻度的升高，而最先升高的是敏感性最强的肌红蛋白。

  因此，我们不能单凭肌钙蛋白正常就判断患者没有发生心肌梗死，还要结合患者发病时间和抽血采样时间，以及其他指标综合分析。近年来有越来越多的实验室和临床中心采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）替代传统的肌钙蛋白，也能达到提高敏感性的目的。

后续，我们对此案例进行肌钙蛋白的追踪复查，结果如下（图A02）：

图A02

 

  患者经过急诊PCI治疗后冠脉血流恢复通畅，但心肌损伤仍不可避免地持续。在距前一次采样不到4小时后，患者肌钙蛋白就呈现出指数级别上升，其他指标也明显大幅度升高。依据笔者经验，类似这种情况，往往提示心肌梗死面积大，范围广，预后可能也比较差。

图A03

 

  约7小时再次检测，患者肌钙蛋白已经超出检测范围的极值，肌酸激酶和CK-MB也还在升高，但肌红蛋白开始呈现出下降趋势（图A03）。之后我们又连续监测了几次肌钙蛋白，变化趋势如下（图A04）：

图A04

 

  术后12h，18h，24h，48h检测心肌蛋白的数值都是当时实验室可测量极值102ng/ml，术后72h的检测值开始下降，可想而知，如果我们采用的更为精准的测量方法，肌钙蛋白的极值会突破到一个很高的数值。心梗患者术后肌钙蛋白的极值越高，肌钙蛋白回落得越慢，所反映的曲线下面积也越大，提示心肌坏死的范围也越大，预后越差。此患者心梗为左主干病变堵塞，心梗面积大，实验室检测与临床表现及预后相符合。

 

案例二：

 

  石某，男，67岁，2012年5月6日凌晨0时0分出现血压升高伴心前区不适，约1时后就诊到院，心电图提示T波略高尖，实验室检查提示肌钙蛋白以及其他心肌标志物正常（图B01）。

图B01

 

  此时患者心电图和肌钙蛋白均未提示有急性冠脉综合征的表现，但胸部不适始终不能缓解且无法解释，这一点引起了当班医生的警觉。3小时后（即发病4小时后）患者复查心电图和肌钙蛋白，发现心电图已经演变为急性广泛前壁心肌梗死，肌钙蛋白也升高到0.34ng/ml（图B02）。

图B02

 

  患者急诊冠脉造影结果为左前降支中段闭塞合并左主干严重狭窄，予以急诊球囊扩张后前降支血流恢复，患者转危为安，住院一周后再次进行冠脉介入手术治疗，过程顺利，术后心功能恢复良好，住院期间随访的肌钙蛋白变化如下（图B03）：

图B03

 

  这个案例说明，肌钙蛋白正常并不意味着排除心肌梗死诊断，需结合标本的取样时间。此心梗患者发病后1小时的肌钙蛋白是正常的，但发病后4小时的肌钙蛋白就出现明显异常，较前升高了一个数量级（0.01ng/ml→0.34ng/ml）。由此反推，当出现肌钙蛋白升高超过至少一个数量级以上，如果诊断考虑是心肌梗死，则发病时间应该在3-4小时左右或以上；而在心梗发作1-2小时以内的，肌钙蛋白还没来得及升高，可以表现为正常范围。临床医生可根据此项经验、结合患者症状、冠脉堵塞部位等做出某些临床判断和决策。

  比较图A04和图B03，可以发现两条曲线也有明显的不同。相较于图A04，图B03的曲线上升速度较慢，峰值较低，峰值持续时间较短，较短时间内就恢复到了较低的水平，提示该患者的心梗范围较小，预后也较好。这一点与此案例的冠脉造影结果，以及临床预后表现等都相符合。

 

 

案例三：

 

  陆某，男，67岁，因反复胸闷不适1周，于2011年2月16日凌晨2点出现持续胸闷不适，至8点20分就诊。患者曾于11年前发生过急性下壁心肌梗死，急诊于右冠状动脉中段植入支架一枚。此次就诊首份肌钙蛋白结果如图C01：

图C01

 

  此时患者肌钙蛋白是正常的，照理说发病时间已经超过6小时，如果是急性心肌梗死，肌钙蛋白应该会升高至少一个数量级以上才对，难道不是急性心肌梗死？或是由于不稳定心绞痛，造成对发病时间推测的不准确？

图C02

 

  接诊医生根据患者心电图，提示明显的II、III、avF导联ST段抬高（图C02），还是做出了急性下壁心肌梗死的诊断，随后立即进行冠脉造影检查，发现原来11年前在右冠中段的支架再次发生不完全性闭塞，狭窄程度99%，立即予以处理。随后几日患者肌钙蛋白呈现出典型的心梗后动态波动表现（图C03），其他各方面指标也逐步趋于恢复正常。

图C03

 

  此案例的肌钙蛋白波动曲线的波形类似案例二，但峰值较前两例低，曲线下面积自然也是三个案例中最低的，提示心肌坏死范围较少，心功能受损较小，预后良好。这是为啥呢？可能与患者冠脉并没有完全闭塞，还留有一些血流供应心肌缺血坏死区有关，也可能和此部位之前已发生过梗死相关。当然，也正是由于冠脉没有完全堵塞，导致患者就诊时对症状的描述为“胸闷”，而不是“胸痛”，关于发病时间的推测也可能相对模糊一些。

 

  临床情况千变万化，但通过对上述三个案例的分析，我们可以根据肌钙蛋白出现异常的时间，升高速度，峰值出现时间，峰值的绝对值，高位持续时间，回落速度等指标，估算曲线下面积，结合患者症状发生时间，心电图，冠脉堵塞部位和程度，综合判断急性心梗当前的严重程度，以及未来的临床预后，为临床工作带来便利。

 

  当前，高敏肌钙蛋白正逐渐成为临床医生的新武器。高敏感心肌肌钙蛋白(hs-cTn)是指用高敏感方法测定 cTn。hs‑cTn的优点是在检测线性范围低值区精密度良好，体现检测性能关键指标包括空白限（LoB）、检出限（LoD）、定量检出限（LoQ）、第99百分位值参考上限（99th URL）及该浓度下CV等，这些指标对判断相关cTn检测试剂性能至关重要。

临床上引起cTn检测结果增高的病因有多种，不局限于急性心肌梗死， 见下图。

图D：高敏肌钙蛋白与疾病诊断关系示意图

 

  hs-cTn升高，反映的是心肌细胞的损伤或坏死，并不能反映特异性的心肌损伤机制，我们还是要根据hs-cTn特点，结合病史等临床信息，方能对疾病的病因和病程做出综合判断。cTn水平出现上升和下降，且至少有1次高于第99百分位值参考上限，同时具有任意临床缺血证据可诊断AMI。如无心肌缺血的表现和证据，则应诊断为心肌损伤。

  所有可疑ACS的患者均应该测定肌钙蛋白，首选高敏肌钙蛋白。症状出现后cTn可快速升高并持续数天，尤其hs‑cTn水平通常在症状出现后1 h内即可升高。连续采血动态监测肌钙蛋白浓度变化是诊断非 ST段抬高AMI的重要手段，0~1 h 流程为最佳策略，0~2 h流程为次优策略，见图E。

图E：高敏心肌肌钙蛋白0~1 h及0~2 h快速诊断流程图

 

  如果0~1、0~2h连续监测无法实现，可采用0~3 h快速流程，见图F。0~3 h快速诊断流程中，就诊首次hs‑cTn水平高于5倍99th URL时，1型 AMI的阳性预测值高于90%；若3倍于99th URL时，AMI的阳性预测值为 50%~60%。对于初次检测 hs‑cTn水平介于LoD和5倍99th URL之间的患者，均应在初次采血 3 h后复测 hs‑cTn。若初次 hs‑cTn 水平高于 99th URL，且0~3h浓度变化≥20%，或初次hs‑cTn水平低于99th URL，且0~3h浓度变化≥50%（同时3h的hs‑cTn水平高于99th URL），则可考虑非ST段抬高AMI。对于怀疑非ST段抬高AMI的住院患者（如非心脏手术患者、冠状动脉血运重建术后患者），由于常常受到多种并发症情况的影响，0~3 h诊断流程可增加AMI诊断特异性。

图F：高敏心肌肌钙蛋白0~3 h快速诊断流程图

  

    综上，所有疑似 ACS患者均应检测cTn， 0~1、0~2、0~3 h的快速诊断流程应采用hs‑cTn 检测方法；单次检测hs‑cTn低于 LoD可安全排除胸痛时间超过 3 h患者的 AMI 风险；单次检测 con‑cTn 阴性，或低于LoD不可直接排除 AMI，应在 6 h后再次检测，观察其变化。

 

 

 

参考文献

 

[1] 中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会. 心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志,2021,101(37):2947-2961.

[2] 中华医学会心血管病学分会,中华医学会检验医学分会. 高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)[J]. 中华内科杂志,2015,54(10):899-904.