类风湿关节炎的实验诊断

类风湿关节炎（RA）是一种以慢性炎症性滑膜炎为主的系统性疾病。特征是手、足小关节的多关节、对称性、侵袭性关节炎症，可致关节畸形及功能丧失，常伴关节外器官受累。其发病机制与遗传、感染、性激素等有关。女性好发，发病率为男性的2～3倍。高发年龄为40～60岁。临床分类标准包括关节受累数量、症状持续时间、急性时相标志物和自身抗体等4要素，根据所计分值而作出诊断。自身抗体有2 类：类风湿因子（RF）和抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）。

RF是抗人变性IgG的抗体，包括IgM、IgA、IgG等，其抗原表位为免疫球蛋白Fc端CH2/3。检测方法包括比浊法、ELISA、乳胶凝集法、发光法等。RF对RA的诊断敏感性25-75%、特异性70-95%，正常人阳性可达1-4%。据报道，在临床诊断效能方面IgM>IgA>IgG；IgG和IgA RF与系统性症状有关；IgA RF与快速进展、病情严重、骨侵蚀有关。

ACPA（anti-citrullinated protein/peptides antibodies），即抗瓜氨酸化蛋白/肽抗体，已被纳入类风湿关节炎分类标准和评分系统（ACR/EULAR, 2010）。抗CCP抗体（抗环瓜氨酸肽抗体）和抗MCV抗体（抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体）均属于ACPA。

ACPA的抗原是瓜氨酸化蛋白或肽。瓜氨酸化就是蛋白肽中的赖氨酸脱去1个亚胺的过程，是由肽精氨酸脱亚胺酶催化的不可逆反应。多种细胞和微生物如牙龈卟啉单胞菌可产生这种酶。经典的抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体以及抗聚丝蛋白抗体，可有效辅助诊断RA，它们的抗原是聚丝蛋白，而抗瓜氨酸化聚丝蛋白抗体在诊断RA的敏感性和特异性方面更优。人工合成的环瓜氨酸肽（CCP），既含瓜氨酸，又含2个半胱氨酸以便形成肽内二硫键。抗CCP抗体已在临床广泛应用，诊断RA的敏感性为40-60%，特异性达90-99%，可在有RA临床表现前就被检测到，因此是RA早期且特异的标志物。研究证实抗MCV抗体与抗CCP抗体具有相同的特异性，但敏感性更高(82% vs 72%)，抗MCV与抗CCP联合检测可提高RA诊断效率。

目前已经在RA患者血清和滑膜液中发现多达50多种瓜氨酸化蛋白，可被检测到的ACPA有抗CCP、抗MCV等。此外还有氨甲酰化、乙酰化、丙二醛乙醛化等翻译后修饰，均有可能诱导相关自身抗体的产生。检测ACPA的方法丰富多样，包括免疫比浊法、胶体金、免疫荧光、化学发光、ELISA等，检测性能各不相同，其中化学发光法的灵敏度最高、且检测过程全自动化，因此相信采用该技术的检测系统可有效提高ACPA检测的灵敏度和特异性。

病例分享：及时治疗牙周炎有助于RA预防和管理

61岁，男性，8周前出现迁移性关节炎就诊。晨僵持续半小时，多关节持续疼痛，手、膝、下巴和手腕的功能受限。临床检查显示左手和手腕的第二和第三掌指关节有压痛和肿胀。实验室检查显示白细胞增多，ESR、CRP明显升高，ACPA阳性。HLA分型为HLA DRB1*11、DRB1*13和DQB1*03。

超声显示左侧第二和第三个掌指关节活动性增生性滑膜炎。MRI显示左手第二和第三掌指关节头部轻度滑膜炎和骨侵蚀，以及浅表和鞘膜的弥漫性增厚。右腕指屈肌腱和尺腕伸肌腱深，左腕增厚较少。

他还主诉牙齿疼痛。X线片显示第二上磨牙牙颊根部有慢性根尖周炎。诊断为牙周炎伴牙髓根管感染，进行根管准备、5.25%次氯酸钠冲洗、开放式皮瓣清创、洗必泰漱口等治疗。

牙科治疗后1个月，患者关节痛和关节炎均有改善，仅右手第三近端指间关节有压痛和肿胀。血液检查显示白细胞、ESR值正常、ACPA保持升高，CRP略高。MRI显示滑膜炎明显减少。17个月后，健康状况良好，超声显示完全恢复，而ACPA仍呈阳性。

Salemi S, Medicine (Baltimore) 2014 Dec; 93(27): e195

牙周炎是类风关的诱因之一。牙周炎的常见致病菌是牙龈卟啉单胞菌，在严重牙周炎患者中的该细菌检出率高达70%。牙龈卟啉单胞菌的感染会诱发机体产生ACPA，从而可能诱发类风湿关节炎。因此，建议牙周炎患者筛查ACPA，控制牙周炎症，降低炎性物质水平，降低诱发类风湿性关节炎的风险。同时，类风湿性关节炎患者进行药物治疗关节炎的同时，应关注牙周健康，才更有利于原发性类风湿性关节炎的达标治疗。