浅谈肌钙蛋白升高的几种临床情况（三、非心源性因素造成的肌钙蛋白升高）

 

 

 

1. 主动脉夹层

 

主动脉夹层是指主动脉的内膜和中层发生撕裂，局部血肿和假腔形成的急性病症，往往表现为剧烈的急性胸背部疼痛（图10）。由于其与急性冠脉综合征的症状十分相似，如胸痛、大汗淋漓等，而且都可出现心电图ST段抬高合并心肌肌钙蛋白升高的表现，所以两者经常发生混淆，导致诊断和治疗延迟，甚至产生治疗的方向性错误，需高度警惕。多个注册研究显示，有18%-54%的主动脉夹层患者cTn呈阳性，单因素相关分析显示cTn 升高导致夹层诊断延误风险增加3.63倍，cTn阳性的主动脉夹层患者死亡率也明显升高，是预后不良的表现。

图10

主动脉夹层导致肌钙蛋白增高可能存在多种机制。首先，主动脉夹层累计主动脉窦及冠脉开口时，血肿会压迫冠状动脉造成狭窄，影响心肌供血供氧，进而产生心肌细胞损导致cTn升高；其次，主动脉夹层发生时大动脉内膜和中层发生撕裂，有小部分存于动脉壁肌层的肌钙蛋白释放入血；再次，主动脉夹层时由于剧烈疼痛，患者处于应激状态，也会对心肌造成损伤。

如前两期所述，由不同原因所造成的肌钙蛋白升高的表现形式也会不尽相同，如果是冠脉受压迫狭窄造成，cTn变化会比较剧烈；而由其他原因造成的，cTn的变化就会相对平缓。所以还是要根据当时具体的临床情况来做判断，心电图，D-D二聚体，两侧上下肢动脉血压差异，影像学检查等都会对诊断有帮助，动态监测肌钙蛋白变化也非常重要。

 

 

2. 急性肺栓塞与慢性阻塞性肺病（COPD）

 

急性大面积或次大面积的肺栓塞可能会造成血清cTn 水平升高，其临床症状也与ACS相似，需要注意鉴别。从症状看，肺栓塞的胸痛多随呼吸而加重，而ACS的胸痛多呈剧烈持久，但与呼吸无关。从心电图角度看，心梗的心电图表现为规律动态的演变过程，而肺栓塞在心电图方面只是心肌缺血或非特异性的心电图异常。冠状动脉造影、肺动脉CTA等影像学检查是鉴别急性心梗与急性肺栓塞的金标准。

图11

研究发现，肺栓塞的肌钙蛋白升高与右心室压力增大有关。一般认为，大面积肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室扩张。由于右心室需氧量突然增加、右心室壁张力增高、心输出量减少，以及内皮介质如血栓素、5-羟色胺和内皮素的释放，均可导致右心室缺血损伤，以及冠状动脉低灌注、氧供减少，最终导致局部心肌缺血。此时缺血的右室心肌，是释放cTn的来源。

所以，急性肺栓塞的肌钙蛋白水平也呈动态变化，但与急性心梗患者相比，其肌钙蛋白峰值较低，持续时间较短，约在症状发生10h内达峰值，72h基本恢复正常；而ACS时 cTn在症状发生4h开始升高，24h达峰，持续7天以上。而且还有研究表明，肌钙蛋白升高可能是有助于决定是否进行急性肺栓塞溶栓或栓子切除术的风险因素。

COPD是另一项常见肺部疾病，心血管危险因素和心脏合并症在COPD患者中十分常见。研究发现肌钙蛋白升高是 COPD 急性加重期入院患者需要无创机械通气和死亡率的独立预测因素，此时说明肺组织的损伤已经累及心肌组织，影响其功能。

理论上，随着COPD进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管异常等，肺组织气体交换能力逐渐降低，出现肺动脉高压，低氧血症和高碳酸血症，细胞膜通透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的cTn缓慢释放入血，浓度升高。另外，COPD急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸内负压增加使左心室后负荷增加，也可引起心肌损伤，临床表现为持续轻度的cTn升高。

 

 

3. 慢性肾脏疾病与终末期肾脏疾病（ESRD）

 

很多慢性肾病患者的冠脉血管和微循环系统都很糟糕，其检测血清肌钙蛋白也会升高，机制包括心室内压力增高、冠脉微循环阻塞、贫血或低血压至心肌灌注供氧不足导致心肌收缩蛋白损伤，促炎细胞因子慢性升高，以及与尿毒症相关的对心肌可能的直接毒性作用等等。所以，慢性肾病造成的心脏结局，包括慢性心肌缺血，ACS以及心力衰竭等，均可造成cTn水平升高，而其升高的样式就提示为哪一种关联的心脏疾病状态。

另一方面，虽然目前还没有证据显示cTn是由肾脏清除的，但大量临床观察发现，ESRD患者的cTn会持续单纯性升高（并不像ACS那样同时伴有MYO和CK-MB升高），而且随着透析时间的延长，cTn会进一步长时间缓慢升高，与较差的临床预后相关，这可能与ESRD患者透析治疗中某些相关替代蛋白的降解有关。这一现象也可解释为什么在肾衰患者中，cTnT升高比cTnI更常见，升高的程度也是cTnT大于cTnI。这是因为cTnI在血液中不太稳定，在透析过程中也有较高的清除率，更容易发生化学变化。因此在慢性肾病患者中，对于诊断心肌损伤来说，cTnI的特异性价值可能更优于cTnT。

 

4. 卒中

 

包括急性缺血性、出血性卒中，以及蛛网膜下腔出血（SAH），均常伴随血清肌钙蛋白升高，发生率约为20%-60%。发生机制可能与多种因素有关，包括交感神经张力增高、儿茶酚胺过度释放到心肌间质，导致心肌细胞钙离子转运异常，由此引发微循环障碍，肌细胞坏死和收缩功能障碍。当然，部分急性卒中患者可能发病时已经合并了心功能不全或肾功能不全。

有文献指出，cTnI可能由于急性缺血性脑卒中（AIS）而升高，但很少会超过 2ng/mL，提示AIS患者cTnI水平可有轻度升高，但当其大于2ng/mL时并呈明显动态变化时，常提示可能合并存在冠脉或心脏病变，应进一步行相关心脏检查排除。还在文献提到在动脉瘤性 SAH患者中，cTn与出血严重程度成正比，在预测SAH的预后中也起一定作用。

还有学者近期提出了一个新概念：卒中-心脏综合征。定义为缺血性卒中后并发的心脏损伤，统称为卒中-心脏综合征，包括心肌损伤、心脏功能障碍和心律失常。此三种并发症可单独或合并出现。肌钙蛋白升高的卒中-心脏综合征患者，住院死亡风险将增加3倍以上。

 

5. 严重的脓毒血症和感染性休克

 

大量临床实践和文献均提示 有超过六成以上的脓毒血症和重症感染者，虽然无ACS，但也有cTn升高，且升高与既往是否有缺血性心脏病史无关。

脓毒血症患者cTn升高的机制，可能包括感染炎症过程中，炎性细胞激活产生的内毒素、细胞因子，超氧离子和氧自由基的直接损伤；也继发于呼吸衰竭时的低氧血症、微循环障碍、贫血等，导致心肌供血供氧减少，氧供失衡引起广泛心肌缺血和心功能不全；还存在血管活性药物的副作用、左心室壁张力增加和微血管的凝血异常等等。

脓毒血症致感染性休克时，炎症反应除可直接引起心脏损伤外，内源性和外源性儿茶酚胺水平升高也会损伤心肌细胞，低血压也进一步导致冠脉灌注不足，引起心力衰竭，加重心源性休克，产生恶性循环。可以说cTn升高是提示严重脓毒血症和休克患者不良预后的独立标志。

 

6. 其他

 

其他一些病理情况，比如化疗相关心脏毒性、高血压急症、糖尿病酮症酸中毒，急性重症胰腺炎、过敏性紫癜，系统性红斑狼疮等，均会出现心肌肌钙蛋白升高，提示这些病理过程中存在心肌损伤。肌钙蛋白的升高程度和时间，体现了心肌损伤的严重程度。

根据笔者经验，还有一些非病理性情况，比如平时锻炼较少者，在高强度耐力运动后可见心肌肌钙蛋白一过性升高；还有一些长期熬夜，作息不规律者，也会出现单纯肌钙蛋白升高，休息后即会恢复正常，机制暂不明确。

 

总之，肌钙蛋白是反映心肌细胞坏死的特异、敏感的生物标志物。除ACS外，感染、炎症等多种临床情况，如果造成了心肌细胞坏死，均可使肌钙蛋白升高。依据上述各种临床情况的不同特点，在肌钙蛋白种类，浓度绝对值，时间维度等方面，均可呈现出不同的特点，绝不是特指ACS的发生。我们可以运用肌钙蛋白的这些特点，结合病史和其他检查进行鉴别诊断，以正确解释肌钙蛋白升高的原因，帮助临床进行医疗决策和预后判断。