浅谈肌钙蛋白升高的几种临床情况（二、非ACS的心源性肌钙蛋白升高）

 

 

 急性心包炎

 

心包是一个近似锥形的纤维浆膜囊，分为脏层和壁层两层心包膜，包裹心脏以及出入心脏大血管的根部（图7）。虽然在心包中并无心肌组织，所以理论上如果心包膜出现炎症，并不会引起肌钙蛋白升高。但由于脏层心包膜即心外膜可能参与炎症过程，累及所贴合的壁层表面心肌至损伤，也可导致肌钙蛋白轻度升高。

心包炎的病因多种多样，包括急性或慢性的细菌、病毒、自身免疫、理化因素等，具有不同的临床表现。而急性心包炎患者往往可出现胸闷、呼吸困难，cTn表现为缓慢升高，最高值不像ACS那么高，预后也较好，结合心电图以及临床表现可以和ACS鉴别。

还有一种临床情况，急性心包炎与 ACS 可能同时存在（急性心肌梗死心包炎或Dressler综合征），此时肌钙蛋白释放模式与 ACS 相似，ACS是cTn升高的主力军，因此肌钙蛋白升高并不能用于两者的鉴别诊断，还是需要动态监测观察。

图7

 

 心肌炎

 

心肌炎是一种心肌细胞自身的炎症过程，常见病因是病毒感染，及其后发生的自身免疫反应，其他感染因素也包括细菌、真菌、病原虫等。非感染性因素包括免疫介导性疾病，重金属或生物毒性物质接触，以及放化疗因素等。

依据组织学改变，目前将心肌炎分为暴发性、急性、慢性活动性和慢性迁延性心肌炎。这种分类也意味着心肌炎的临床表现多样，可从无任何症状至出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡。造成这种临床表现差异明显的原因是心肌细胞炎症浸润，变性坏死的部位和范围不同，故而肌钙蛋白升高的特点也不尽相同。

肌钙蛋白持续升高的时间与炎症的严重程度相关。急性或暴发性心肌炎细胞损伤严重，范围广，所以肌钙蛋白升高的绝对值高，高峰持续时间也较ACS长，上升下降曲线较缓（图8），伴有其他心肌标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌红蛋白（MYO）的升高；而慢性活动或迁延性心肌炎，由于病变程度轻，病灶局限，往往肌钙蛋白一过性轻度升高后就能恢复正常，或长期慢性cTn轻度升高，并不伴有CK-MB和MYO的升高。

图8

 

 

心肌病

 

心肌病是各种不同病因导致的心脏机械和电活动异常，表现为心室不适当地变形扩张，严重心肌病会逐渐进展为心力衰竭。常见分类包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病等等，通常是一种慢行过程，肌钙蛋白并不会出现阳性或升高。但有一种特殊类型的心肌病例外——Takosubo心肌病。

Takosubo来源于日语单词“章鱼篓”，基于发病时左室收缩末期的形状（图9），既往文献中也称之为心碎综合征，应激性心肌病、心尖球样综合征等等。Takosubo心肌病以潜在情绪或生理应激障碍的中老年女性居多，可能与儿茶酚胺诱导的心肌损伤、冠脉痉挛，以及局灶性心肌炎症同时发生有关，症状通常表现为情绪剧烈变化后胸痛和/或呼吸困难，类似ACS，之后左室收缩功能障碍可迅速恢复，通常没有明显的器质性冠状动脉疾病。

从肌钙蛋白角度，虽然Takosubo心肌病没有特异性的生物标志物，但大多数Takosubo心肌病患者的肌钙蛋白浓度都略有升高，幅度与NSTEMI-ACS相似或较低，通常在前 24 h 内达到峰值，恢复也较ACS患者更快。

图9

 

 

心动过速

 

任何心动过速，包括室上性或室性心动过速、房颤等，均可通过心肌需氧量增加，造成耗氧与血供不匹配，导致暂时性心肌细胞损伤，引起轻度肌钙蛋白升高，并不是冠状动脉狭窄造成的。表现特点为cTn轻微升高，不伴有CK-MB和MYO的上升，可以与ACS的动态演变鉴别。

在临床实践中观察到，很多房颤患者，尤其是快速性房颤患者，肌钙蛋白浓度轻度升高很常见。其他无器质性心脏病患者中，继发于其他疾病（如甲状腺功能亢进）的单纯窦性心动过速，或阵发性室上速，如发作持续时间较长，也可引起血清肌钙蛋白水平升高。

 

 

心力衰竭

 

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，也就是说各类心脏疾病，或其他疾病造成心脏负担增加，都不断使心脏这个人体发动机饱受摧残，过程中往往都会伴随着持续心肌细胞破坏，导致心肌蛋白升高。可能机制包括：冠状动脉血流变化及心室重构导致氧供减少，细胞凋亡；心脏超负荷工作增加了心脏运动剪切力；血液中儿茶酚胺水平升高直接损害心肌等等。当心肌受损达不可恢复的程度时，将导致心肌细胞死亡，直到终末状态心脏收缩力不能满足全身脏器需要，产生心力衰竭的临床症状。

临床上，心衰急性发作时，患者往往会出现胸闷，胸痛，气促等表现，cTn常常会轻度升高，一般表现为持续较低水平升高或缓慢下降趋势，伴有心房利钠肽（BNP）及相关衍生物的明显升高。有研究表明，肌钙蛋白，尤其高敏肌钙蛋白升高，与心衰严重程度有很强的关联性，也可能对心衰的预后有预测作用。

 

此外，各种外伤导致的心肌挫伤，由于心肌细胞的完整性受损，直接造成心脏细胞创伤，均可引起血清肌钙蛋白升高。之后的一期，我们将介绍临床中各种非心源性因素造成的肌钙蛋白升高的特点，敬请期待。