ANCA相关性血管炎的实验诊断

血管炎可分大血管炎、中血管炎、小血管炎等多种。小血管炎又分ANCA相关性血管炎（AAV）和免疫复合物相关性血管炎。前者再分显微镜下血管炎 (MPA)、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）等3种。后者也有4种：抗肾小球基底膜病、冷球蛋白血症性血管炎、IgA相关性血管炎、抗C1q 性血管炎。

检测ANCA（抗中性粒细胞细胞浆抗体）方法：间接免疫荧光法（IIF）、ELISA及其他免疫测定法。IIF以中性粒细胞为基质，可将荧光核型分为pANCA、cANCA和xANCA，前二者与AAV相关，主要靶抗原分别为MPO（髓过氧化物酶）和PR3（蛋白酶3）。ELISA及其他免疫测定法则以纯化的MPO或PR3为包被抗原。不同类型AAV的ANCA阳性率及主要靶抗原不太一样。MPA和GPA的ANCA阳性率均可达到90%，但MPA中的靶抗原以MPO为主，约70%，而GPA以PR3为主，约60%。在EGPA中ANCA阳性率仅约40%，以MPO为主。

按现行国际指南，检测ANCA的主要适应症有：肾小球肾炎（尤其是急进性肾小球肾炎）、肺出血（尤其是肺肾综合征）、具有全身特征的皮肤血管炎、多发性肺结节、上呼吸道慢性破坏性疾病、长期鼻窦炎或中耳炎、声门下气管狭窄、多发性单神经炎或其他周围神经病变、眶后肿块、巩膜炎等。

推荐的ANCA检测流程：首先使用PR3和MPO特异性抗体检测方法作为筛选方法；如结果为阴性，但仍强烈怀疑小血管炎时，则用其他免疫测定或IIF来检测以提高敏感性；如结果为弱阳性，则再次进行其他免疫测定或IIF以提高特异性。检测PR3特异性抗体时，检测敏感性从低到高排列为直接法、捕获法、锚定法。

ANCA阳性还可见于其他多种疾病：抗肾小球基底膜病（20-35%，MPO为主）、自身免疫性肝病（非典型pANCA或xANCA为主）、溃疡性结肠炎（50-67%）、克罗恩病（5-15%，pANCA为主）、感染性疾病如感染性心内膜炎、HBV、HCV、TB、疟疾、麻风等（2种ANCA均有）、药物诱导的AAV如肼苯哒嗪、丙硫氧嘧啶和米诺环素（50-100%，MPO和PR3均有）、系统性自身免疫性疾病和淋巴瘤等。

挑战：①可否以抗原特异性ANCA来分类小血管炎？②标准抗原特异性ANCA阴性时，其他中性粒细胞靶抗原，如弹性蛋白酶、乳铁蛋白、组织蛋白酶G、杀菌通透性增加蛋白、天青杀素、防御素、溶菌酶、α烯醇酶、β葡萄糖醛酸酶等的自身抗体，可否作为诊断性标志物？

病例分享：不要被表面现象迷惑

79岁女性患者因疑似巨细胞动脉炎(GCA，一种大血管炎)入院，她头晕、头痛、颌跛行和视力模糊。体检示颞动脉明显肿大、有压痛。实验室检查示嗜酸性粒细胞增多和MPO-ANCA阳性。动脉活检示肉芽肿性炎症伴淋巴细胞、嗜酸性粒细胞以及多核巨细胞等浸润。病情符合GCA和EGPA的诊断标准，但作者认为这是以GCA为初始和唯一表现的EGPA。（Nishimura T，Mod Rheumatol Case Rep 2021 Jul; 5(2): 337-341）

EGPA的诊断：目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准（见表1），包括临床表现、实验室检查、影像学检查及病理活检等。6条分类标准包括：（1）哮喘样症状（或喘息发作）；（2）嗜酸粒细胞增多（≥10%或绝对值≥1.5*10⁹/L）；（3）单发或多发性神经病变；（4）非固定性肺浸润；（5）鼻窦炎；（6）血管外嗜酸粒细胞浸润，符合4条或以上者可诊断EGPA。本共识特别提出，该标准中的第1条“哮喘”的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。EGPA一旦确诊，需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃肠道和（或）外周神经等多器官受累情况。

表1：1990年美国风湿病学会制定的EGPA分类标准

EGPA可分为局限型和全身型两种。满足1990年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的EGPA患者，称为局限型EGPA。若满足1990年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，有至少2个及以上脏器受累者，则为全身型EGPA。局限型EGPA可以转化为全身型EGPA。